Jeżeli chcesz otrzymywać informacje z naszego portalu podaj swój e-mail
NEFROPATIA CUKRZYCOWA Leczona zwykle mało intensywnie wieloletnia cukrzyca sprzyja rozwojowi późnych, czyli przewlekłych powikłań cukrzycy. Powikłania te charakteryzują się powolnym uszkodzeniem różnych narządów z powodu zmian zwyrodnieniowych w naczyniach tętniczych o małej średnicy (stwierdzane nieprawidłowości nazywamy mikroangiopatią) oraz zmian w obrębie średnich i dużych naczyń tętniczych (tzw. makroangiopatia).
Przewlekłe powikłania cukrzycy W przebiegu cukrzycy typu 1. dominuje zazwyczaj mikroangiopatia cukrzycowa, natomiast u osób chorych na cukrzycę typu 2. makroangiopatia cukrzycowa. U chorych z długoletnią cukrzycą występują zwykle wszystkie późne powikłania cukrzycy o różnym nasileniu. Wraz z czasem trwania choroby wzrasta również zapadalność na nefropatię cukrzycową. Zaburzenia w obrębie najdrobniejszych tętnic (mikroangiopatia) przyczyniają się do powstania uszkodzeń siatkówki (retinopatia cukrzycowa), nerek (nefropatia cukrzycowa), układu nerwowego (neuropatia cukrzycowa). Makroangiopatia cukrzycowa dominuje pod postacią procesu miażdżycowego, manifestującego się rozwojem choroby niedokrwiennej serca (np. zawał serca), choroby naczyniowej mózgu (np. udar mózgu) i choroby naczyniowej nóg (np. zespół stopy cukrzycowej).
Co rozumiemy pod pojęciem nefropatii cukrzycowej? Nefropatia cukrzycowa jest późnym powikłaniem cukrzycy o charakterze mikroangiopatii, polegającym na zwyrodnieniu małych naczyń krwionośnych kłębków nerkowych w następstwie długotrwałego występowania podwyższonego stężenia cukru we krwi (hiperglikemia). Manifestuje się białkomoczem różnego stopnia i może prowadzić do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. Klinicznie jawna nefropatia w przypadku cukrzycy typu 1. występuje u 35-45% chorych, w przebiegu cukrzycy typu 2. - u około 20% pacjentów. W krajach zachodnich nefropatia cukrzycowa stanowi obecnie główną przyczynę (około 1/3 wszystkich przypadków) schyłkowej, czyli bardzo zaawansowanej niewydolności nerek.
Czynniki ryzyka rozwoju nefropatii cukrzycowej Do czynników ryzyka rozwoju nefropatii cukrzycowej należą: niezadowalająca kontrola metaboliczna cukrzycy manifestująca się zwiększonymi stężeniami poziomu cukru we krwi i podwyższonymi wartościami hemoglobiny glikowanej (wskaźnik długoterminowego wyrównania cukrzycy), długi czas trwania cukrzycy. Istotna jest także obecność nefropatii cukrzycowej w wywiadzie rodzinnym oraz występowanie różnych innych czynników genetycznych ryzyka rozwoju nefropatii cukrzycowej, które potwierdzić można w specjalistycznych badaniach. Ponadto pojawieniu się nefropatii sprzyjają: nadmierne spożywanie białka w diecie, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze i zaburzenia lipidowe.
Przebieg nefropatii cukrzycowej Nefropatia cukrzycowa zwykle przebiega podstępnie, bez uchwytnych objawów klinicznych. W celu wykrycia nefropatii cukrzycowej należy raz w roku oznaczać białkomocz. Najczęściej po około 5-15 latach trwania cukrzycy, dochodzi do rozwoju wczesnej fazy nefropatii cukrzycowej. Pierwszym objawem rozwoju nefropatii jest zwiększone wydalanie białka z moczem (tzw. mikroalbuminuria w ilości 20-300 mg na dobę) stwierdzane w co najmniej dwóch z trzech kolejnych dobowych zbiórkach moczu. W przypadku stwierdzenia obecności stałej mikroalbuminurii należy kontrolować ten parametr co około sześć miesięcy. Mikroalbuminuria jest bardzo ważnym wskaźnikiem potwierdzającym uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy, jak również istotnym wskaźnikiem prognostycznym zwiększonej śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w tej grupie osób. Niezbędne jest także wykluczenie innych przyczyn białkomoczu, np. zakażenia dróg moczowych. Zwykle po upływie 25-30 lat trwania choroby, nefropatia cukrzycowa może ulegać progresji w kierunku schyłkowej niewydolności nerek. U osób z nie leczoną cukrzycą i stwierdzonym białkomoczem, czynność nerek pogarsza się natomiast o około 10% rocznie, doprowadzając średnio po siedmiu latach do schyłkowej niewydolności nerek. W późnym okresie choroby występuje obfity białkomocz, wysokie nadciśnienie tętnicze, znaczny wzrost stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, niezbędne staje się leczenie nerkozastępcze (dializa, przeszczep nerki).
Objawy kliniczne nefropatii cukrzycowej Chorzy z nefropatią cukrzycową zgłaszają dyskretne obrzęki obejmujące okolicę kostek, pojawiające się w ciągu dnia i ustępujące po nocy, w zaawansowanym stadium nefropatii obrzęki obejmować mogą całe ciało. Zwykle obrzęki są miękkie, podatne na ucisk, skóra nad nimi jest napięta. Ponadto występować mogą nieprawidłowości, takie jak: bóle głowy, ogólne osłabienie, uczucie zmęczenia, brak łaknienia, rzadziej nudności i wymioty. Sporadycznie stwierdza się wodobrzusze i płyn w jamach opłucnowych powodujący duszność spoczynkową. Niekiedy u chorych występują objawy wymagające pilnej interwencji lekarskiej: drgawki, podwyższenie ciepłoty ciała, biegunka i wymioty, szybkie narastanie obrzęków, zmniejszenie ilości oddawanego moczu poniżej 500 ml na dobę.
W jaki sposób można rozpoznać wczesną fazę nefropatii cukrzycowej? Rozpoznanie nefropatii cukrzycowej oparte jest na szczegółowo zebranych wywiadach, badaniu przedmiotowym chorego oraz badaniach laboratoryjnych. Okresowo należy oceniać obecność mikroalbuminurii, będącej wczesnym objawem świadczącym o rozwoju nefropatii cukrzycowej. W praktyce posługujemy się oznaczeniem mikroalbuminurii za pomocą specjalnych suchych testów paskowych będących dobrym badaniem przesiewowym. W przypadku stwierdzenia obecności mikroalbuminurii, wynik powinno się potwierdzić w laboratorium. Pamiętać należy również o dużej zmienności mikroalbuminurii, która zależy między innymi od zastosowanej diety, wysiłku fizycznego, wydolności układu krążenia. Trzeba mieć także na uwadze fakt, że obecności mikroalbuminurii nie można wykryć podczas tradycyjnego badania ogólnego moczu. Stwierdzenie białka w badaniu ogólnym moczu (tzw. jawny białkomocz) świadczyć może o kolejnej, bardziej zaawansowanej fazie nefropatii cukrzycowej. Wskazane jest też okresowe wykonywanie badań krwi: OB, morfologii, stężenia sodu, potasu, mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, cholesterolu, triglicerydów, proteinogramu oraz badania ultrasonograficznego nerek. W przypadku występujących obrzęków należy sprawdzać ilość spożywanych płynów w ciągu doby, oceniać dobową ilość wydalanego moczu, a także kontrolować poranną masę ciała. Bezwzględnie trzeba również systematycznie kontrolować wartości ciśnienia tętniczego, ponieważ obecność mikroalbuminurii łączy się zazwyczaj ze wzrostem wartości ciśnienia tętniczego przyspieszając proces uszkodzenia nerek. U chorych na cukrzycę typu 1. nadciśnienie tętnicze świadczy zwykle o rozwoju nefropatii, u chorych na cukrzycę typu 2. nadciśnienie często współistnieje z cukrzycą. W ostatnim czasie, większego znaczenia nabierają też badania genetyczne pozwalające wytypować pacjentów potencjalnie zagrożonych wystąpieniem nefropatii cukrzycowej, jeszcze przed wystąpieniem jej objawów uchwytnych klinicznie.
