Jeżeli chcesz otrzymywać informacje z naszego portalu podaj swój e-mail
NEUROPATIA WEGETATYWNA Cukrzycowa neuropatia autonomicznego układu nerwowego objawia się omdleniami ortostatycznymi, niedociśnieniem, tachykardią, nagłym zatrzymanie krążenia, zaburzeniami funkcji pęcherza moczowego czy impotencją. Występowanie neuropatii wegetatywnej w przypadku cukrzycy zależy od czasu jej trwania, dlatego można założyć, że osoby starsze, z dawno rozpoznaną cukrzycą w 100% przypadków będą miały jej objawy.
Neuropatia autonomiczna jest powikłaniem długotrwałej cukrzycy zarówno typu 1., jak i 2. Zajęte są oba układy - współczulny i przywspółczulny.
Podłoże wystąpienia neuropatii Jako podłoże patologiczne tego schorzenia przyjmuje się przynajmniej dwa procesy. Pierwszy to glikacja (łączenie się z cząsteczkami glukozy) białek odpowiedzialnych za budowę i funkcję włókien układu autonomicznego. Spowodowane jest to długotrwałym narażeniem białek na zwiększone stężenia glukozy w płynie międzykomórkowym i powoduje uszkodzenie czynnościowe włókien nerwowych. Dotyczy to szczególnie włókien niezmielinizowanych, a więc pozbawionych specjalnej, ochronnej osłonki, charakterystycznych dla układu autonomicznego. Neurony zaczynają w sposób nieprawidłowy przenosić informacje z i do ośrodków wyższych. Drugi proces to mikroangiopatia dotycząca naczyń zaopatrujących włókna nerwowe, tzw.: vasa nervorum. Każdy nerw (skupisko neuronów) ma własne naczynia zaopatrujące go w substancje odżywcze i tlen. Mikroangiopatia oznacza uszkodzenie naczyń do ich zamknięcia włącznie. Prowadzi to do niedokrwiennego uszkodzenia nerwów i upośledzenia ich funkcji. Wydaje się, że nadciśnienie tętnicze działa synergistycznie z cukrzycą w rozwoju neuropatii układu autonomicznego, prawdopodobnie poprzez mikroangiopatię. Wykazano, że osoby z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2. mają istotnie bardziej zaawansowane zaburzenia układu autonomicznego (czułość odruchu z baroreceptorów tętniczych, zmienność częstości rytmu serca, pionizacja) niż osoby z samą tylko cukrzycą. Wystąpienie autonomicznej neuropatii cukrzycowej wiąże się ze znacznym zwiększeniem śmiertelności u chorych. Jest ona dużo większa niż w ogólnej populacji czy populacji chorych na cukrzycę. Przeżycie pięcioletnie zmniejsza się do 50-40% w porównaniu z 90-80% u chorych na cukrzycę bez neuropatii układu autonomicznego.
Objawy neuropatii autonomicznej Do zrozumienia objawów neuropatii autonomicznej potrzebna jest znajomość funkcji układu współczulnego i przywspółczulnego. Układ autonomiczny pozwala organizmowi reagować bez naszej świadomości na wielorakie bodźce, tak, aby utrzymać podstawowe funkcje życiowe. Odruchów, za które odpowiedzialny jest autonomiczny układ nerwowy nie jesteśmy w stanie wyuczyć się. Po zadziałaniu bodźca – wypełnienie pęcherza moczowego, spadek ciśnienia tętniczego krwi, wypełnienie żołądka pokarmem, podniecenie płciowe – pojawia się odpowiednia do tego bodźca odpowiedź, na którą nasz świadomy wpływ jest bardzo niewielki – uczucie parcia na mocz, wzrost częstości tętna z następowym wzrostem ciśnienia tętniczego, wzrost perystaltyki żołądka czy wzwód. Możemy sobie teraz łatwo wyobrazić sytuację, kiedy zarówno drogą dośrodkową (informacja o bodźcu), jak i odśrodkową (informacja o czynności) jest uszkodzona lub jej funkcja upośledzona. W tabeli przedstawiono podstawowe objawy neuropatii wegetatywnej.
Jednym z groźnych dla życia objawów neuropatii są zasłabnięcia, szczególnie w pozycji pionowej – tzw. hipotonia ortostatyczna. Występują one zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy (w czasie oddawania moczu w pozycji stojącej). Zasłabnięcia występujące w czasie mikcji (oddawanie moczu) czy defekacji (oddawanie stolca) są nasilane przez wykonywaną nieświadomie przez pacjenta próbę Valsalvy (zmniejszenie powrotu żylnego w drugiej fazie próby, bez kompensacyjnego wzrostu częstości serca). Próbę Valsalvy możemy sobie wyobrazić jako wydech (próba wydechu) przy zamkniętej głośni – np.: parcie w czasie porodu. Zapis 24-godzinnego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABP) u chorego z objawową hipotonią ortostatyczną przedstawiony jest na rycinie. Wczesne rozpoznanie neuropatii wegetatywnej może ochronić chorego przed powikłaniami nadmiernie intensyfikowanego leczenia obniżającego ciśnienie, jak i pozwala wcześnie wdrożyć pewne postępowanie lecznicze.
Diagnostyka Najprostszym i najczulszym sprawdzianem uszkodzenia układu autonomicznego w przypadku cukrzycy, jaki możemy wykonać w warunkach ambulatoryjnych jest test głębokiego oddychania. Chory z podłączonym aparatem EKG, przy przesuwie taśmy 50 mm/s wykonuje trzy cykle wdechu i wydechu. Każdy wdech i każdy wydech trwają po pięć sekund. Na podstawie zapisu EKG oblicza się stosunek najdłuższego odstępu pomiędzy RR (załamki elektrycznej ewolucji serca) w czasie wydechu do najmniejszego w czasie wdechu (średnia z trzech zapisów) – E:I ratio (Expiration/Inspiration Ratio), którego norma wynosi > 1.2. Podobny test robimy prosząc pacjenta, aby przyjął pozycję pionową. Obliczamy najmniejszy odstęp RR (EKG) pomiędzy 10 a 20 uderzeniem serca (A) oraz największy odstęp RR pomiędzy 25 a 35 uderzeniem serca (B). Wskaźnikiem 30/15 jest iloraz B i A, którego norma wynosi 1,3. Badaniem wykonywanym w każdych warunkach jest ocena hipotonii ortostatycznej. Pomiaru ciśnienia tętniczego dokonujemy w 10-tej min leżenia, a następnie bezpośrednio po pionizacji w 1, 2 i 3 min od pionizacji. Obniżenie ciśnienia skurczowego do 20 mm Hg lub/i rozkurczowego do 10 mmHg w ciągu pierwszych trzech minut od pionizacji oznacza reakcję prawidłową. Spadek ciśnienia skurczowego o ponad 20 mmHg lub rozkurczowego o 10 mmHg wskazuje na hipotonię ortostatyczną. Inne testy wykorzystywane do oceny neuropatii autonomicznej, to: wskaźnik Valsalvy, test uścisku ręki (handgrip), test reakcji presyjnej na oziębienie czy ocena zmienności częstości rytmu serca w 24-godzinnym badaniu EKG.
