Jeżeli chcesz otrzymywać informacje z naszego portalu podaj swój e-mail
Cukrzyca typu 2. a insulinoterapia Cukrzyca typu 2. jest najczęściej występującym typem cukrzycy w Polsce. Częstość jej występowania ocenia się na 85 do 95% z około 1-1,5 mln Polaków, u których cukrzyca, niezależnie od jej typu, prawdopodobnie występuje. Z tych powodów znajomość zasad leczenia cukrzycy typu 2. powinna być powszechna.
Dodatkowym i niezwykle ważnym uzasadnieniem konieczności zapoznania się ze współczesnymi standardami farmakoterapii w przypadku cukrzycy typu 2. jest przekazanie opieki nad tymi chorymi w gestię internistów i lekarzy pierwszego kontaktu. Diabetolodzy powinni skoncentrować swoją działalność przede wszystkim na leczeniu chorych na cukrzycę typu 1. oraz tzw. trudnych przypadków cukrzycy typu 2.
Leczenie środkami doustnymi Nie ulega wątpliwości, że podstawową rolę w kontroli glikemii odgrywa spożywanie pokarmów o odpowiednim składzie i kaloryczności. Uzupełnieniem tego niefarmakologicznego leczenia cukrzycy jest wysiłek fizyczny, który należy wykonywać regularnie, dodatkowo do wysiłku wykonywanego w ramach codziennych obowiązków zawodowych. Niestety, skuteczność postępowania niefarmakologicznego jest niezadowalająca. Tylko niewielki odsetek chorych, i to zazwyczaj w początkowym okresie naturalnego przebiegu cukrzycy typu 2., jest w stanie utrzymać kryteria dobrego wyrównania cukrzycy, stosując jedynie dietę. Wcześniej czy później wymagają oni leków hipoglikemizujących.
Najczęstszym sposobem postępowania jest podanie albo leku zwiększającego wydzielanie insuliny albo poprawiającego wrażliwość na insulinę. W późniejszym etapie choroby lekarz niezadowolony ze stopnia kontroli glikemii albo zwiększa dawki leków stosowanych w monoterapii, albo wprowadza leczenie skojarzone „insulinowyciskaczem” z „insulinouwrażliwiaczem”. Z grupy pierwszej w dominującym stopniu używane są pochodne sulfonulomocznika (PSM), z drugiej metformina, rzadziej rosiglitazon lub pioglitazon.
W przypadku niepowodzenia terapii podwójnej niektórzy autorzy zalecają stosowanie trzech doustnych leków hipoglikemizujących (PSM metformina akarboza lub PSM metformina rosiglitazon). Wyniki badań klinicznych wskazują, że stopień obniżenia poziomu HbA1c, niezależnie od rodzaju doustnego leku hipoglikemizującego (OHD) jest zbliżony i oscyluje średnio w granicach od 0,8 do 1,7%. Jest on największy w początkowych latach trwania choroby i słabnie wraz z wydłużaniem się okresu chorowania.
W stosunku do dużej grupy leków siła działania hipoglikemizującego nie koreluje istotnie z wielkością dawki. Wraz ze zwiększaniem dawki OHD zwiększa się natomiast ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. W wypadku stosowania pochodnych sulfonylomocznika zwiększa się zagrożenie hipoglikemią, w wypadku metforminy - poważnymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi. Z tych powodów nie należy dążyć do normalizacji glikemii poprzez podawanie maksymalnych dawek tych leków. Nie poprawia się bowiem skuteczność leczenia, zwiększa się natomiast ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w tym zwłaszcza hipoglikemii. Wdrożenie leczenia złożonego z „insulinowyciskacza” i „insulinouwrażliwiacza” już we wczesnym etapie rozwoju cukrzycy ma wielu zwolenników. Terapia podwójna, składająca się z PSM i metforminy lub PSM i akarbozy może obniżyć poziom HbA1c o około 0,9 do 2,1%. W kolejnych latach efekt terapii łączonej ulega również stopniowemu wygaszaniu. Leczenie trzema doustnymi lekami hipoglikemizującymi może obniżyć poziom HbA1c o około 1-1,5%. Jeżeli uwzględni się fakt, że leczenie skojarzone stosuje się u chorych z dłuższym przebiegiem choroby i gorszą kontrolą metaboliczną, to pomimo stosowania trzech doustnych leków hipoglikemizujących nie da się uzyskać współczesnego celu leczenia cukrzycy (HbA1c < 7%). W takiej sytuacji należy raczej rozważyć wprowadzenie do leczenia insuliny jako leku wzmacniającego dotychczasowe leczenie lub przejść na monoterapię tym hormonem.
Leczenie insuliną Leczenie insuliną natrafia często na opory ze strony pacjentów, ale niekiedy i lekarzy. Dlaczego tak się dzieje? Zacznijmy od zasadniczych pytań, jakie zapewne stawia sobie lekarz, rozważając wdrożenie insulinoterapii u określonego pacjenta.
Zasadnicze pytania dotyczące nsulinoterapii w przypadku cukrzycy typu 2., to m.in. 1. jakie jest uzasadnienie farmakodynamiczne, kliniczne, 2. kiedy rozpocząć insulinoterapię, 3. jakie są powody niepodejmowania insulinoterapii, 4. jaką metodę insulinoterapii zastosować (sposób podawania, dawka), 5. jakie są cienie insulinoterapii, 6. czy można przerwać insulinoterapię, 7. czy w przypadku braku odpowiedzi na stosowany preparat należy zmienić go na preparat innego producenta?
1. Jakie jest uzasadnienie farmakodynamiczne, kliniczne? Uzasadnieniem farmakodynamicznym do stosowania insuliny jest fakt, że hormon ten wykazuje działanie plejotropowe (wielokierunkowe). Reguluje kluczowe drogi metabolizmu węglowodanów, białek i lipidów, zaburzone w przypadku cukrzycy, oraz wpływa na procesy związane ze wzrostem i różnicowaniem się komórek.
Szybkie skutki działania insuliny – metabolizm węglowodanów, przejawia się przez: - hamowanie glukoneogenezy, - hamowanie glikogenolizy, - pobudzanie syntezy glikogenu, - stymulowanie wychwytu glukozy przez tkanki obwodowe, głównie mięśnie szkieletowe i tkankę tłuszczową. Skutek całkowity, to obniżenie stężenia glukozy we krwi.
Szybkie skutki działania insuliny – metabolizm lipidów, przejawia się poprzez: - pobudzanie lipazy lipoproteinowej (enzymu rozpuszczającego tłuszcze) w śródbłonku kapilarów tkanki tłuszczowej, co skutkuje hydrolizą (rozpadem) triglicerydów do glicerolu i niezestryfikowanych (które przeszły w stan estru) kwasów tłuszczowych (NEFA), - pobudzanie lipogenezy (łączenie NEFA z glicerolo-3 P) w adypocydach, - hamowanie lipolizy poprzez zmniejszanie aktywności lipazy triglicerydowej i zwiększanie wychwytu glukozy – źródła glukozo-6-P, - zwiększanie klirensu NEFA (zwiększona reestryfikacja w wątrobie i mięśniach szkieletowych), - hamowanie ketogenezy w mitochondriach hepatocytów. Inne, szybkie skutki działania insuliny, to: wazodylatacja (wpływ na ciśnienie tętnicze krwi i dystrybucję glukozy); zmiana stężenia jonów w komórce.
